根據《河南省基本醫療保險轉診轉院和異地就醫管理暫行辦法》（豫人社醫療[2016]18號）和《河南省社會保障局關于進一步簡化基本醫療保險異地就醫管理服務事項的通知》（豫社保[2018]49號）以及《鹿邑縣基本醫療保險轉診轉院和異地就醫管理暫行辦法》（鹿人社【2018】98號）醫改文件的相關規定，為了加強城鄉居民參保患者轉診轉院和異地就醫管理，規范經辦業務操作程序，結合本縣實際，對于醫療集團所轄區域內城鄉居民參保患者轉診轉院及異地就醫規定如下：

一、轉診原則

城鄉居民參保患者要按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療政策和“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣、疑難雜癥轉三級醫院”的醫改政策要求，參保人員應首先遵循鄉、縣、市、省的就醫原則，逐級轉診、合規轉診。

二、轉診權限

1、各集團成立“醫保會診、轉診、審核專家組”，負責各集團轄區內轉往上級醫院患者的診斷和審核，為符合條件的患者開具“河南省基本醫療保險轉診單”（附件1），經會診人員簽字，主管院長審核簽字后方可轉診。

2、其他定點醫療機構首轉醫院為轄區內“醫療健康服務集團總院”，不得以任何形式將患者轉往縣外醫療機構。

3、以下情況不得開具“轉診單”：

（1）到縣級非專科醫院就醫的;

（2）沒見到患者本人或無法核實患者身份的；

（3）可以診斷而沒有明確診斷的；

（4）經明確診斷可以在本縣治療的；

（5）醫保規定不納入基本醫療報銷病種的；

（6）沒經過相關專業進行會診的；

（7）已住院（或出院）補開“轉診單”的；

（8）其他醫保規定不予開具（報銷）的。

三、轉診流程

1、正常轉診患者

轄區內患者經集團相關專家會診后，為患者開具“河南省基本醫療轉診單”，并由專家組及主管院長簽字審批后到縣行政服務中心醫療健康服務集團轉診窗口辦理電子轉診手續（非即時結報的辦理登記手續）。

2、急診、精神病患者

本轄區參保人員因急診、精神病等原因未及時辦理轉診轉院、異地就醫相關手續的，應當在入院后憑急診證明或精神病證明7個工作日內在集團總院補辦相關轉診手續。

3、外出務工、探親患者

本轄區內外出務工、探親患者應在住院7個工作日內憑務工（探親）證明到縣行政服務中心健康服務集團轉診窗口辦理電子轉診手續，非即時結報醫療機構的辦理登記手續（可以電話登記）。

4、異地居住就醫

異地居住人員，是指本轄區戶口且長期異地居住人員，異地居住人員應按規定在居住地分別選擇一家二、三級醫療機構作為本人異地居住就醫定點醫療機構，按規定填寫“異地居住人員就醫定點醫療機構申請表”并在鹿邑縣行政服務中心健康服務集團轉診窗口進行備案，參保患者在經備案的醫療機構住院就醫時，電話登記相關就醫信息辦理相關轉診手續。

5、非正常轉診登記

    對上述以外本轄區內的自行到縣外醫保定點醫療機構就醫的患者，由縣行政服務中心健康服務集團窗口辦理“非正常轉診”即時結報手續（可電話登記）。

四、費用結算

1、參保人員異地就醫時必須選擇就醫地醫保定點醫療機構，優先選擇可直接結算的定點醫療機構，在異地就醫直接結算定點醫療機構住院的，其醫療費用可通過異地就醫平臺即時結算。因故全額墊付醫療費用或非直接結算的定點醫療機構就醫的，需向轄區醫療健康服務集團醫保經辦機構提交《基本醫保異地就醫非直接結算費用報銷材料清單》（見附件2）規定的材料。

2、為方便患者，非即時結算的患者可將外診資料交以下機構：

（1）轄區村衛生室；

（2）轄區鄉鎮衛生院（醫療健康服務集團分院）；

（3）鹿邑縣行政服務中心外診接收窗口。

3、為確保及時報補，外診資料原則上在參保患者出院45天內上交。對于特殊情況不能按時上交的，由轄區村衛生室工作人員在“村衛生室外診核實證明書”（附件3）中注明原因。

五、集中辦理轉診的地點和時間

1、鹿邑縣人民醫院醫療健康服務集團集中辦理轉診地點:縣人民醫院綜合服務中心(門診樓和病房樓中間路西)

2、鹿邑縣中醫院醫療健康服務集團集中辦理轉診地點:真源醫院北門大廳醫保科東側

3、集中辦理轉診時間:每周一、周三、周五下午（夏季15：00-17：00、冬季14:00-16：00，法定節假日不辦理）。

六、其他相關規定

1、對正常轉診患者實行首診醫師負責制，本著“患者自愿，雙向選擇”的原則，由首診醫師負責聯系上級醫院經治醫師，治療期間做好詢訪工作，切實為轉診患者提供優質的“綠色通道”服務。

2、轉診患者應遵循鄉、縣、市、省的逐級轉診原則，對未在一、二級定點醫療機構就醫直接到三級醫院就診的（急診除外）和未按規定辦理轉診、異地就醫備案手續或自行到縣外醫療機構就醫的，其醫療費用按規定比例降低20個百分點報銷。

3、轉診轉院周期原則上不超過3個月。超過3個月的，應向轄區集團醫保經辦機構申請辦理延期手續。同一疾病過程（康復、腫瘤放、化療除外）多次到同一家醫療機構住院治療的，第二次及以后不再辦理轉診證明，經集團醫保經辦機構備案后可直接到醫療機構住院。

六、監督管理

1、各集團要加強對轉診工作的監督，建立健全轉診會診和評估制度，杜絕人情轉診、利益轉診、不負責任的隨意轉等違規行為。對轉診科室進行考核，外傳率不得超過收治病人的6%。考核指標與科室績效掛鉤。

2、對違規辦理轉診的工作人員、醫護人員嚴肅問責。

3、本規定自下發之日起執行。

附件1：河南省基本醫療轉診單

河南省基本醫療保險轉診單

附件2：城鄉居民醫療保險異地就醫非直接結算

費用報銷材料清單

一、參保人員住院醫療機構為直接結算醫療機構

（一）社會保障卡復印件（無社保卡提供本人身份證復印件和銀行卡復印件；

（二）轉診單（或務工、探親、急診相關證明）；

（三）住院收費票據；

（四）疾病診斷證明、費用匯總清單、住院病歷復印件（包括病案首頁、入院記錄、手術記錄、長期醫囑、臨時醫囑、出院小結）并加蓋就診醫療機構印章；

（五）轄區村衛生室“外診核實證明”。

二、參保人員住院醫療機構為非直接結算醫療機構

（一）社會保障卡復印件（無社保卡提供本人身份證復印件和銀行卡復印件；

（二）轉診單（或務工、探親、急診相關證明）；

（三）住院收費票據；

（四）疾病診斷證明、費用匯總清單、住院病歷復印件（包括病案首頁、入院記錄、手術記錄、長期醫囑、臨時醫囑、出院小結）并加蓋就診醫療機構印章；

（五）轄區村衛生室“外診核實證明”；

（六）住院醫療機構為當地醫保定點證明（待醫療機構信息庫建立后，取消該項證明）。

三、異地急診搶救無效死亡門診費用報銷

（一）社會保障卡復印件（無社保卡提供本人身份證復印件和銀行卡復印件；

（二）醫療收費票據；

（三）死亡醫學證明；

（四）門診病歷、醫療費用清單。

附件3：村衛生室外診核實證明書

  村衛生室外診核實證明書

        鄉（鎮）       村衛生室外診核實證明書

XXXXXXX醫療健康服務集團：

本轄區參保居民     ，身份證號：               ， 因患       于20  年  月   日至20  年  月  日在           醫院住院治療，經核實，患者身份及所患疾病屬實，特此證明！

                      XX鄉（鎮）XX村衛生室

                      證明人：

                      聯系電話：

                              20   年   月   日